¿Qué es el hipo persistente?
El hipo se define como una serie de contracciones espasmódicas, súbitas e involuntarias de la musculatura inspiratoria, principalmente el diafragma, seguidas de un cierre brusco de la glotis, lo que origina un sonido peculiar y característico 1-7. Es un problema generalmente benigno y transitorio, culturalmente gracioso, la mayoría de las veces idiopático y de fisiopatología no bien conocida.
En ocasiones puede mantenerse en el tiempo incomodando enormemente a quien lo padece, llegando a provocar insomnio, pérdida de peso, dehiscencia e infección de suturas e incluso, bloqueo auriculo-ventricular. En estos casos puede ser signo de patología severa, por lo que estos pacientes deben ser objeto de una atención médica que evalúe las posibles entidades clínicas subyacentes.
Así, el hipo persistente (singultus, en su denominación científica correcta) es aquel que se presenta en forma de un ataque prolongado o ataques recurrentes de hipo durante un tiempo determinado, generalmente más de 48 horas 1-7 Suele resolverse sin tratamiento farmacológico pero puede ser necesario administrarlo y plantear su estudio etiológico.
¿Cuáles pueden ser las causas etiológicas del hipo?
Las causas del hipo son numerosas, pero básicamente se localizan a nivel del tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central. Las causas esofágicas merecen una especial atención en caso de hipo persistente, por ser el origen más frecuente, sobre todo el reflujo gastroesofágico (R.G.E.), presente en los escasos estudios realizados 1-3,8-10 en más de un 50% de los pacientes.
Distinguimos así alteraciones gastrointestinales, torácicas, neurológicas, metabólicas y tóxicas. En el primer grupo, además del R.G.E., se incluyen desde condiciones que producen una dilatación del estomago o irritación del diafragma, a patología del páncreas, hígado, hernia de hiato o cirugía abdominal. Dentro de las causas neurológicas11 encontramos procesos infecciosos, accidentes cerebrovasculares y lesiones ocupantes de espacio: neoplasias o hidrocefalia. En el tórax destacan neumonías, tuberculosis12, pericarditis e incluso infarto de miocardio. Otras causas son las alteraciones metabólicas, como la diabetes o nefropatías. El origen psicógeno no debe ser atribuido con rapidez, algo que se hace con frecuencia. Puede descartarse esta etiología valorando la presencia del hipo durante el sueño. En pacientes con V.I.H. que presenten hipo persistente hay que considerar candidiasis esofágica, toxoplasmosis y esofagitis herpética, principalmente.
Como fármacos que inducen hipo13-19, los corticosteroides y benzodiazepinas son los más asociados a su desarrollo, describiéndose casos aislados con otros fármacos, como por ejemplo, betalactámicos, macrólidos, imipenem, alfametildopa o chicles de nicotina20. Los mecanismos por los que estos fármacos inducen hipo son poco conocidos y relacionados con los transmisores gabaérgicos, realizándose el diagnóstico en general por eliminación. Hay autores que insisten en que la evidencia existente es insuficiente para considerarlos causa directa del hipo. Etiología del hipo.
Causas gastrointestinales
Reflujo gastroesofágico.
Hernia de hiato, esofagitis, úlcera gástrica, pancreatitis, carcinoma esofágico.
Distensión abdominal: comida abundante, ingesta de comida fría o caliente, bebidas gasificadas, irritantes, endoscopia.
Masas hepáticas, ascitis, cirugía abdominal.
Causas neurológicas
Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos.
Vasculares: ictus, malformaciones.
Otras: traumatismos, neoplasias, hidrocefalia, esclerosis múltiple.
Causas torácicas
Infarto de miocardio, cirugía, enfermedades mediastínicas, subfrénicas, pleurales (neumonía, tuberculosis, mediastinitis, pleuritis, abscesos, neumotórax, bocio, cavernoma, neoplasias, hernia diafragmática).
Causas metabólicas
Diabetes, insuficiencia renal, hiponatremia, hipocalcemia.
Causas tóxicas
Enolismo, tabaquismo.
Fármacos: corticoides, benzodiacepinas, alfametildopa, imipenem.
Otras causas
Idiopáticas, embarazo, psiquiátricas, gripe, V.I.H.
Diagnóstico del hipo
Ante un paciente con hipo persistente, en la consulta de atención primaria debemos realizar1-6 una historia médica detallada y un examen físico minucioso, antes de solicitar cualquier prueba diagnóstica.
Proponemos realizar progresivamente:
Anamnesis: características del hipo (duración, persistencia durante el sueño…), existencia de alguna patología de base, diagnóstico previo o síntomas de R.G.E., hábitos tóxicos, traumatismo craneoencefálico, cirugía reciente, toma de fármacos, etc.
Exploración clínica: auscultación, abdomen, cuello, orofaringe, valoración neurológica. Buscar signos que nos dirijan hacia una de las etiologías citadas.
Pruebas complementarias: realizar ECG y radiografía de tórax-abdomen.
Analítica sanguínea: hemograma, ionograma, bioquímica con función hepática, renal y pancreática.
Pensar en posibilidad de ecografía abdominal y endoscopia si desde el servicio de salud en el que trabajemos lo tenemos concertado. Si no se soluciona el caso o, desde el principio existe sospecha de enfermedad digestiva o neurológica:
Derivar al Servicio de Digestivo donde podrán realizarle gastroscopia, pHmetría, manometría, TAC abdominal.
Si se descartan anomalías gastroesofágicas se debe considerar la remisión al neurológo o antes, si la sospecha recae en una alteración neurológica. Desde aquí se podrá solicitar una resonancia magnética cerebral11,21, más específica que la tomografía para localizar posibles anomalías en el lóbulo temporal o en el ángulo pontocerebeloso. En los últimos años se han iniciado estudios con tomografía por emisión de positrones (P.E.T.).
¿Qué medidas terapéuticas podemos instaurar ante un caso de hipo en la consulta?
El hipo puede ser resultado de una gran cantidad de entidades clínicas. Si se descubre la etiología, el abordaje terapéutico debe dirigirse hacia ella. Si la causa se desconoce, como ocurre en general en un principio, pueden ensayarse diversas medidas tanto farmacológicas como no farmacológicas.
Entre las medidas no farmacológicas1,2,4-6,22, disponemos de una larga serie de remedios populares y maniobras terapéuticas, soluciones que tienen, en el fondo, una base fisiológica:
Realizar una apnea forzada (“aguantar la respiración”) y respirar en una bolsa de diuresis o de papel, aumenta la concentración arterial de CO2, lo que se ha comprobado que inhibe el hipo.
La estimulación vagal se consigue bebiendo agua repetidamente, tragando pan seco o tostado, hielo picado o azúcar granulada, lo que estimula la inervación del fondo de la orofaringe, al igual que traccionar la lengua o frotar la úvula con un bastoncillo.
También podemos realizar una presión digital sobre los globos oculares o, sobre los nervios frénicos, por detrás de las articulaciones esternoclaviculares. Incluso se ha descrito el masaje rectal digital23. Recientemente se ha publicado un artículo en la literatura anglosajona sobre el uso de la acupuntura tradicional en el tratamiento de dos casos de hipo persistente con éxito, método ya utilizado clásicamente en la medicina china24.
Respecto a los fármacos, no debemos esperar a los resultados de las pruebas diagnósticas para iniciar un tratamiento, teniendo en cuenta que puede ser necesario probar varios hasta encontrar uno efectivo para el paciente.
La escasez de casos dificulta realizar estudios clínicos controlados para comprobar la efectividad de los fármacos. La clorpromazina es el único fármaco aprobado para esta patología, aunque en la última década, los trabajos llevados a cabo con el baclofeno5,7,10,25-31 han obtenido excelentes resultados, incluso en niños32, por lo que actualmente es recomendable que sea el fármaco de primera elección.
El baclofeno produce una buena respuesta en pacientes con diferentes características, suponiéndose que actúa sobre el sistema gabaérgico, reduciendo la actividad de un “centro del hipo”, posiblemente localizado en el segmento superior de la médula espinal, Se piensa que la metoclopramida, el haloperidol o el ácido valproico, también utilizados en el hipo, actúan en el mismo nivel.
También se han ensayado algunos calcio-antagonistas33-35, carbamazepina, amitriptilina, clonazepam, fenobarbital o nebulizaciones orales de lidocaína36-37. Los últimos fármacos en estudio son la gabapentina38-41, la sertralina42 yel pramipexol43 en casos de resistencia al baclofeno, con excelentes resultados sobre todo con la gabapentina. Incluso se ha llegado a recomendar como terapia contra el hipo, la toma de metilcelulosa44, utilizada en el estreñimiento.
Pero lo recomendable a la hora de pautar un tratamiento ambulatorio, es administrar un combinado de fármacos5,22,38,45 que pueda cubrir las causas etiológicas expuestas, por lo que se recomienda administrar una combinación de baclofeno con un fármaco que actúe sobre la posible existencia de R.G.E.: omeprazol38 o famotidina45. La indicación de cisaprida se incluye en algún artículo de esta revisión, pero se recuerda que fue retirada del mercado en diciembre de 2004, lo que no resta valor a las indicaciones de otros fármacos en estos mismos artículos38.
Por último, apuntar que puede ser necesario si se mantiene el hipo, incluso tras aumentar la dosis de los fármacos administrados, remitir al nivel hospitalario para practicar medidas quirúrgicas. Esto es excepcional, y se realiza tras un estudio completo de todas las posibles causas etiológicas. Mediante técnicas quirúrgicas y anestésicas, puede realizarse una ablación del nervio frénico, un bloqueo epidural cervical, un bloqueo del nervio glosofaríngeo46 o puede implantarse un estimulador del nervio frénico para controlar el diafragma47, valorando en todos estos procedimientos los posibles efectos secundarios de forma conjunta con el paciente.
Principales puntos a tener en cuenta
Consulta poco frecuente pero muy invalidante para quien lo padece.
Pensar ante un hipo persistente, en una patología severa.
Valorar: patología de base, presencia de síntomas de R.G.E., síntomas y signos neurológicos, hábitos tóxicos, toma de fármacos, cirugía o traumatismos recientes.
No esperar a los resultados de las pruebas diagnósticas para administrar un fármaco.
Ante una urgencia, administrar: clorpromazina o haloperidol. De forma ambulatoria, pautar: baclofeno y omeprazol / famotidina.
Realizar revisiones periódicas para descartar patología de base si el hipo cede con el tratamiento pautado.
