lunes, 23 de agosto de 2010

Claves de una dolencia que afecta a más del 70% de la población alguna vez en la vida‏

La evolución del tratamiento del dolor lumbar

Claves de una dolencia que afecta a más del 70% de la población alguna vez en la vida.

La evolución del tratamiento del dolor lumbar

FRANCISCO M. KOVACS
 DIRECTOR DE LA RED ESPAÑOLA DE INVESTIGADORES EN DOLENCIAS DE LA ESPALDA Y DEL DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE LA FUNDACIÓN KOVACS El dolor lumbar afecta a más del 70% de la población general alguna vez en su vida. Los estudios científicos realizados en los últimos años han cambiado drásticamente su prevención, diagnóstico y tratamiento. Antiguamente se creía que el dolor lumbar se debía a un sobreesfuerzo o reflejaba una lesión en los discos o las vértebras. Se recomendaban radiografías y resonancias magnéticas para diagnosticar su causa, reposo para solventar los casos debidos a esfuerzos y cirugía para el resto. En los últimos años se ha demostrado que ese concepto era erróneo, y el esquema de diagnóstico y tratamiento, ineficaz, cuando no contraproducente.

l La prevención del dolor de espalda. Lo más efectivo para prevenir el dolor de espalda es hacer ejercicio de manera regular. Las preferencias personales son importantes para escoger el tipo concreto de ejercicio, pues su efecto depende de la constancia de su práctica y cualquier ejercicio es mejor que ninguno. No han demostrado tener efectos preventivos la higiene postural, las plantillas, las fajas lumbares (excepto en ciertos trabajos muy intensos), ni ningún tipo concreto de mobiliario. No obstante, para los pacientes que ya padecen dolor lumbar crónico es mejor un colchón de firmeza media que uno muy duro.

l El diagnóstico del origen del dolor. Los datos recogidos del interrogatorio clínico y la exploración física son suficientes para encauzar adecuadamente el tratamiento. En menos del 1% esos datos inducen a sospechar que el dolor de espalda puede deberse a una enfermedad sistémica, como un cáncer o infección. Sólo en esos casos debe valorarse la necesidad de pedir alguna prueba diagnóstica para descartarlo, como una radiografía, gammagrafía o resonancia magnética.

En algo menos del 4% de los pacientes la exploración física refleja que una estructura nerviosa está siendo comprimida por una hernia discal o por el estrechamiento del canal por el que discurre la médula («estenosis espinal»). Si el dolor persiste pese a los tratamientos conservadores, tiene sentido realizar una resonancia magnética para planificar la operación, pero esa prueba es inútil para diagnosticar a los pacientes, seleccionar a los que deben operarse o predecir su evolución.
El resto representa al 95% de pacientes que padece «dolor inespecífico». En ellos, el dolor se mantiene por un mecanismo neuroquímico que causa contractura e inflamación. Se sabe que nace de un «tejido blando», como músculos o ligamentos, pero es prácticamente imposible determinar su origen exacto. Estos pacientes deben ser tratados directamente sin realizar ninguna prueba diagnóstica, pues éstas tienen efectos secundarios y sus resultados no modifican el tratamiento. Por ejemplo, la irradiación que conlleva una radiografía de columna equivale a la de quince de pulmón, y realizar una resonancia magnética cuando no es necesario aumenta un 400% el riesgo de operar injustificadamente al paciente.
l El tratamiento del dolor de espalda. Los tratamientos que han demostrado científicamente ser eficaces son: evitar el reposo en cama (si es inevitable, acortarlo al máximo), mantener el mayor grado de actividad física que el dolor permita, la educación sanitaria centrada en esos aspectos (y no en la higiene postural), y, cuando están indicados, los analgésicos, los antiinflamatorios, eventualmente con tandas cortas de relajantes musculares, el ejercicio, la intervención neurorreflejoterápica (NRT), los antidepresivos tricíclicos, el tratamiento cognitivo-conductual, la capsaicina y los opiáceos. En algunos pacientes con dolor irradiado por hernia discal también la gabapentina y las infiltraciones epidurales de corticoides. Por el contrario, no hay pruebas de la eficacia del resto de los tratamientos. Entre otros, estos incluyen la electroterapia, las tracciones, los corsés, las manipulaciones vertebrales, la acupuntura, las infiltraciones (facetarias, intradiscales, etc.), o la ozonoterapia.

l La cirugía de la espalda. La cirugía es efectiva en los casos en los que los síntomas reflejan una compresión nerviosa importante. Ése es el caso del «síndrome de la cola de caballo», que cursa con pérdida del control de los esfínteres, de la fuerza en las piernas o de la sensibilidad en la zona genital, y es el único que requiere cirugía urgente (antes de las 24 o, como máximo, 48 horas). En los casos de estenosis espinal en los que el dolor irradiado a la pierna impide caminar y no mejora en 3-6 meses, la cirugía obtiene mejores resultados que el tratamiento conservador. En los casos de hernia discal en los que el dolor irradiado a la pierna es intenso y dura más de 6-8 semanas pese al tratamiento conservador, la cirugía acelera la mejoría de ese tipo de dolor (y no del dolor lumbar), aunque al año, dos años y cuatro años la situación de los pacientes operados y no operados es similar.
El tratamiento más controvertido es la cirugaía cuando sólo duele la columna (sin dolor irradiado a la pierna) y no hay signos claros de compresión nerviosa. En esos casos suelen fusionarse dos vértebras, aunque esa operación ha demostrado no obtener mejores resultados que un programa intenso de ejercicio, que obviamente tiene menos riesgo. Existen grandes variaciones en el uso de la fusión vertebral: en el Reino Unido, con 65 millones de habitantes, se realizan menos de 1.000 al año, mientras que en España, con 45 millones, se realizan 21.000 sólo en los servicios públicos de traumatología, sin contar las realizadas en servicios de neurocirugía ni en el ámbito privado.
Añadir elementos artificiales para acelerar la fusión -como tornillos y placas metálicas- no mejora la evolución de los pacientes y aumenta entre un 200% y un 400% los riesgos y las complicaciones. Cuanto más complejo es el tipo de elementos que se usan, mayor es el riesgo de mortalidad y complicaciones, sin que mejoren los resultados. Así, aunque en los USA el coste del tratamiento del dolor lumbar se incrementó un 65% entre 1997 y 2005, sus resultados empeoraron.

El gran número de pacientes que padece dolor de espalda en los países desarrollados supone un mercado muy atractivo para la industria sanitaria, a la que le interesa comercializar sus productos rápida y masivamente, aun a costa de venderlos sin comprobar su eficacia y de fomentar su uso en casos de dudosa indicación.
De hecho, en contra de lo que frecuentemente se cree, las tecnologías no farmacológicas suelen venderse sin que antes se haya comprobado adecuadamente su eficacia y seguridad. Los datos disponibles demuestran que eso ha generado abusos perjudiciales para los pacientes y costes insostenibles para los sistemas de Salud. Sin duda, éste será uno de los grandes campos de investigación en los próximos años.
Para saber más: *Versión española de la Guía de Práctica Clínica para la Lumbalgia Inespecífica del programa Europeo COST B13; www.guiasalud.es/viewGPC.asp?idGuia=373. El texto completo está disponible en www.REIDE.org, donde también se muestra la versión original de la guía europea (en inglés). Sobre las dolencias de la espalda: la web de la Espalda. www.espalda.org. Sobre la influencia de la industria y sus intereses comerciales en el desarrollo e implantación de las tecnolo1gías sanitarias: Deyo RA, Donaldson P. «Hope or hype». 1st edition. New York, NY: AMACOM 2005.